ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ
АНКЕТА ПАЦИЕНТА
Фамилия:
Имя:
Отчество (при наличии):
Дата рождения:
Адрес фактического проживания:
Номер телефона:
Уважаемый пациент, в связи с развитием неблагоприятной санитарно-эпидемиологической обстановки и в целях реализации постановления Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18.03.2020 №7 просим Вас ответить на вопросы.
ДА
НЕТ
Была ли у Вас повышенная температура за последние 14 дней?
Были ли у вас симптомы респираторного заболевания, такие как кашель, или затрудненное дыхание в течение последних 14 дней?
Вы выезжали за пределы Российской Федерации в течение последних 14 дней?
Вы контактировали с человеком, которому был поставлен диагноз новой коронавирусной инфекции COV1D-19?
Вы общались с человеком, который приехал из-за границы в течение последних 14 дней?
Вы находитесь в режиме изоляции (карантине)?
Я, ________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) подтверждаю полноту и достоверность представленных мною данных. Об ответственности, связанной̆ с представлением мною в настоящей̆ анкете заведомо ложной̆ информации, предупреждён.
Дата: «______» ________________2020 г.
Подпись пациента: _________________________________
Также просим Вас ознакомиться с РЕКОМЕНДАЦИЯМИ, которые помогут Вам минимизировать риск заражения COVID-19, согласно рекомендациям ВОЗ и Министерства Здравоохранения РФ.
МАТЕРИАЛЫ НА САЙТЕ НОСЯТ ИНФОРМАЦИОННЫЙ ХАРАКТЕР И НЕ ЯВЛЯЮТСЯ МЕДИЦИНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИЕЙ.